Dlaczego dziecko kaszle po chorobie, czyli o kaszlu poinfekcyjnym

dr hab. med. Katarzyna Plata-Nazar

Infekcje układu oddechowego są jednym z najczęstszych problemów zdrowotnych dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. W pierwszych latach życia dzieci doświadczają infekcji dróg oddechowych średnio pięć razy w roku, ale niektóre z nich, zwłaszcza w pierwszym roku przebywania w grupie rówieśniczej, chorują nawet 10-12 razy w roku.

Niemowlęta i dzieci poniżej 5 roku życia, są najbardziej podatne na infekcje układu oddechowego, bowiem istotna jest u nich:

• fizjologiczna niedojrzałość układu odpornościowego
• środowiskowe czynniki ryzyka – żłobek, przedszkole
• sprzyjające odrębności w budowie dróg oddechowych dzieci

Jedną z najczęstszych dolegliwości wieku dziecięcego jest kaszel. Kaszel jest to natężony manewr wydechowy, wykonywany świadomie lub mimowolnie. Jest mechanizmem obronnym.  Jego głównym zadaniem jest oczyszczanie dróg oddechowych
z zalegającej w nich wydzieliny. Drugim zadaniem kaszlu jest ochrona dróg oddechowych przed wnikającymi niepożądanymi czynnikami zewnętrznym, np. ciałem obcym lub substancjami drażniącymi.

Ściany jamy nosowej, krtani, tchawicy i dużych oskrzeli wyścielone są nabłonkiem migawkowym, w skład którego wchodzą komórki z rzęskami, przez co istnieje możliwość oczyszczania powietrza przedostającego się do płuc. Również, te same rzęski, poruszając się w skoordynowany sposób, pomagają w przesuwaniu zanieczyszczeń z dolnych dróg oddechowych w kierunku górnych dróg oddechowych i ich usuwaniu. Podobną funkcję pełni śluz produkowany przez komórki kubkowe należące do nabłonka migawkowego, który wdychane powietrze oczyszcza i nawilża. Drobnoustroje i zanieczyszczenia zawieszają się w tym śluzie, a dzięki rzęskom i odruchowi kaszlowemu są wydalane z organizmu. Stale produkowana wydzielina w drogach oddechowych (do 100 ml dziennie) chroni błonę śluzową przed wysychaniem i umożliwia prawidłową czynność rzęsek nabłonka migawkowego wyściełającego drogi oddechowe. Jej nadmierna produkcja, m.in. w odpowiedzi na miejscowy stan zapalny, upośledza zdolność błony śluzowej do samooczyszczania, powoduje gromadzenie się wydzieliny w drogach oddechowych, a jednocześnie wyzwala odruch kaszlu.

Czym jest kaszel poinfekcyjny?

Kaszel poinfekcyjny to kaszel przewlekający się, który w pełni nie ustępuje po przebytej ostrej infekcji dróg oddechowych. 
W wyniku przebytego ostrego stanu zapalnego dochodzi do uszkodzenia nabłonka dróg oddechowych, który do pełnej regeneracji potrzebuje więcej czasu. Dodatkowo, po przebytej infekcji i w wyniku przebytego zapalenia, następuje odsłonięcie receptorów kaszlowych. W efekcie pojawia się uczucie ciągłego podrażnienia, ponieważ receptory kaszlowe stają się nadreaktywne na bodźce, nawet te o słabym nasileniu. 

Czym jest nadreaktywność oskrzeli?

Wirusy, najbardziej powszechny czynnik etiologiczny infekcji układu oddechowego u dzieci, aby móc się dalej rozwijać wnikają do komórek nabłonka pokrywającego drogi oddechowe (nos, gardło, krtań, tchawicę, oskrzela). Po procesie namnażania się, który odbywa się wewnątrzkomórkowo, wirusy potomne wydostają się z zainfekowanej komórki, bezpowrotnie ją niszcząc. W efekcie dochodzi do uszkodzenia warstwy nabłonka wyściełającego drogi oddechowe, który ulega złuszczeniu. Fragmenty tego nabłonka są następnie transportowane w kierunku gardła i wydalane podczas odruchu kaszlowego. Stąd kaszel okresowo może być produktywny (głównie po przebudzeniu rano), kiedy dziecko potrzebuje odkaszlnąć śluz i zawieszone w nim inne zanieczyszczenia. Ta obecność wirusów w błonie śluzowej inicjuje również bardzo skomplikowaną odpowiedź zapalną organizmu człowieka. Napływają tam liczne komórki układu immunologicznego, wydzielające wiele prozapalnych substancji (cytokin), w efekcie czego błona śluzowa dróg oddechowych staje się obrzęknięta i przekrwiona - rozwija się stan zapalny. W takich warunkach zakończenia nerwowe znajdujące się w oskrzelach są dużo bardziej wrażliwe na bodźce wywierane przez przepływające podczas oddychania powietrze i dużo łatwiej inicjują odruch kaszlowy. Informacje napływające z nadmiernie pobudzanych receptorów kaszlowych prowokują uporczywy kaszel. Dodatkowo dochodzi do odruchowego skurczu oskrzeli, co w połączeniu z obrzękiem i nadmiernie produkowanym śluzem, może prowadzić do wystąpienia duszności, choć absolutnie nie jest charakterystyczne dla kaszlu poinfekcyjnego.

Opisane zjawisko nazywamy nadreaktywnością oskrzeli.

Reaktywność oskrzeli to fizjologiczna odpowiedź na bodźce chemiczne lub fizyczne. W przypadku nadmiernej reaktywności (nadreaktywności) oskrzela kurczą się zbyt łatwo już pod wpływem bodźców, które u zdrowego człowieka nie powodują reakcji skurczowych. Nadreaktywność jest typową cechą astmy oskrzelowej, ale występuje także w wielu innych chorobach, a także u ludzi zupełnie zdrowych, zwłaszcza po infekcjach wirusowych.

Stąd, przewlekły suchy kaszel (inaczej zwany nieproduktywnym, ponieważ nie odkrztuszamy wydzieliny) może być wynikiem przebytej nawet kilka tygodni wcześniej infekcji i jest to tzw. kaszel poinfekcyjny. Mimo wyzdrowienia dziecka, kaszel może się jeszcze długo utrzymywać. Kaszel poinfekcyjny trwa zwykle od 3 do 8 tygodni. Kaszel ten zazwyczaj nie wpływa negatywnie na samopoczucie dziecka, choć może stanowić pewną uciążliwość. Pacjent wydaje się już zdrowy, pełny sił, towarzyszy mu jednak kaszel, który jest suchy i męczący. Badanie fizykalne zwykle nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego. Kaszel poinfekcyjny cechuje się prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej (nie stwierdza się żadnych zmian). Jest procesem o przebiegu  samoograniczającym się, tzn. obserwujemy powolny proces zdrowienia.

Stosując różne sposoby terapeutyczne, można nieco choremu dziecku pomóc i proces ten przyspieszyć.

Dla ogólnej poprawy samopoczucia dziecka dobrze stosować inhalacje z soli fizjologicznej lub hipertonicznej. Systematycznie stosowane inhalacje pozwalają nawilżyć i odbudować śluzówkę układu oddechowego. Zmniejszają one obrzęk, oczyszczają, działają regeneracyjnie i prewencyjnie. Ułatwiają oddychanie i usprawniają odkrztuszanie.

Warto również dbać o dobre nawodnienie, podając dziecku spore ilości płynów, zarówno drogą doustną, jak i wziewną. Odpowiednie nawodnienie dróg oddechowych (i nawilżenie powietrza) jest kluczowe dla prawidłowej pielęgnacji czy toalety dróg oddechowych.

W czasie sezonu zimowego ogrzewamy mieszkania, przez co powietrze w nich staje się bardziej suche. Wysuszeniu ulegają również śluzówki dróg oddechowych i stają się bardziej podatne na drażniący wpływ rozmaitych substancji i drobnoustrojów. Możemy temu w znacznym stopniu zapobiec stosując nawilżacz powietrza.

W niektórych sytuacjach warto pomyśleć o oczyszczaczu powietrza, szczególnie jeśli mieszkamy na terenach, na których występuje duże jego zanieczyszczenie. Oczyszczasz filtruje powietrze i usuwa z niego różnorodne zanieczyszczenia.
W efekcie nie będą one drażniły nadreaktywnego układu oddechowego dziecka.

Oprócz zanieczyszczenia środowiska negatywnie na organizm wpływa narażenie na dym papierosowy. Warto o tym pamiętać, jeśli kaszel poinfekcyjny utrzymuje się u dziecka przez kilka tygodni, a któryś z domowników jest palaczem.

Kaszel poinfekcyjny jest często oporny na typowe leczenie przeciwkaszlowe, w tym również na kodeinę. Stosowanie antybiotyków również nie znajduje uzasadnienia.

Wielokrotnie bywa tak, że nawet nie do końca minie kaszel poinfekcyjny, a już osłabiony organizm dziecka często jest atakowany przez następną infekcję i choroba rozwija się na nowo. W konsekwencji można mieć wrażenie, że dziecko cały czas jest chore i nieprzerwanie kaszle.

Czasami kaszel poinfekcyjny w swoim przebiegu może sugerować zachorowanie na astmę, która może się ujawniać w przebiegu kolejnej infekcji dróg oddechowych. Trudnym bywa różnicowanie między infekcją, czy stanem poinfekcyjnym,
a objawami alergii, zwłaszcza u młodszych dzieci. Dlatego jeśli kaszel trwa długo i jesteśmy zaniepokojeni stanem dziecka, warto udać się z dzieckiem do lekarza.

Kilkanaście lat temu ukazały się wytyczne, w których sugerowano krótkotrwałe podawanie glikokortykosteroidów wziewnych przez okres 2-4 tygodni, u dzieci z suchym, izolowanym, kaszlem poinfekcyjnym, po uprzednim wykluczeniu wszystkich innych możliwych jego przyczyn. U tych dzieci i ich rodziców opisywano znaczącą poprawę jakości życia. Jednakże kolejne badania i obserwacje nie potwierdziły przydatności klinicznej takiego postępowania. Dlatego obecnie, odnośnie wskazań do stosowania terapii sterydami wziewnymi, należy skonsultować się z lekarzem.

Przewlekły kaszel, utrzymujący się powyżej 8 tygodni, jest wskazaniem do konsultacji lekarskiej, gdzie po zebraniu wywiadu i zbadaniu pacjenta, lekarz zadecyduje o konieczności dalszej diagnostyki. Na temat tego problemu można przeczytać w artykule Przewlekły kaszel – przyczyny, objawy, jak zapobiegać i leczyć?