Przewlekły kaszel – przyczyny, objawy, jak zapobiegać i leczyć ?

dr hab. med. Katarzyna Plata-Nazar

Kaszel to zarówno odruch fizjologiczny, jak i objaw chorobowy.

Ze względu na czas jego trwania, kaszel można podzielić na:

• ostry (trwający do 3 tygodni),
• ostry przedłużający się (trwający od 3 do 8 tygodni),
• przewlekły (trwający powyżej 8 tygodni),

Wyróżnia się także kaszel nawracający, czyli ponad 2 epizody kaszlu w ciągu roku, trwające od 7 do 14 dni.

Przyczyną stanów zapalnych (nieżytów) dróg oddechowych mogą być:

• czynniki zakaźne (wirusy, bakterie),
• czynniki fizyczne (nagłe zmiany temperatury otoczenia),
• czynniki chemiczne drażniące błonę śluzową oskrzeli (gazy, aerozole),
• pasożyty,
• ciała obce, dym, pyły, itd.

Mediatory stanu zapalnego uwalniane w drogach oddechowych powodują:

• przekrwienie, nacieczenie ściany oskrzeli „komórkami zapalnymi” i obrzęk śluzówki oskrzeli,
• następnie martwicę i złuszczanie nabłonka, uszkodzenie aparatu rzęskowego,
• nadprodukcję śluzu, przez powiększone gruczoły śluzowe,
• zwężenie oskrzeli większych, a nawet niedrożność oskrzeli mniejszych,
• zwiększone wydzielanie śluzu drażni zakończenia nerwowe, wyzwalając odruch kaszlu.

Przewlekły stan zapalny układu oddechowego

• jest stanem chorobowym, w którym proces chorobowy obejmuje błonę śluzową dróg oddechowych,
• prowadzi do uszkodzenia nabłonka dróg oddechowych i zalegania wydzieliny (z powodu upośledzenia transportu śluzowo- rzęskowego),
• może występować u osób wcześniej zdrowych lub na podłożu chorób przewlekłych.

Kaszel uznaje się za przewlekły, jeśli trwa ponad 8 tygodni i nie towarzyszą mu nawroty infekcji dróg oddechowych.

Przyczyny kaszlu są odmienne u dzieci niż u dorosłych. Ponadto, w przypadku dzieci, przyczyny te mogą się różnić w poszczególnych grupach wiekowych, np. wady wrodzone, które na ogół wykrywane są u najmłodszych. U młodszych dzieci przeważają: kaszel poinfekcyjny, rozstrzenie lub wiotkość oskrzeli czy przewlekłe bakteryjne zapalenie oskrzeli. Wśród dzieci starszych częściej spotykane są rozpoznania już takie jak u dorosłych tj.: refluks żołądkowo – przełykowy czy astma oskrzelowa. Według niektórych opracowań to zespół ściekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła (post nasal drip syndrom) stanowi nawet w 70% przyczynę przewlekłego kaszlu u dorosłych.  Jest spowodowany chorobami nosa (nieżyt infekcyjny, naczynioruchowy czy alergiczny) lub chorobami zatok przynosowych.

Relatywnie częstą przyczyną przewlekłego kaszlu u dorosłych są działania uboczne leków, a najczęściej inhibitorów konwertazy angiotensyny powszechnie używanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. W takich przypadkach należy wymienić ten lek na lek hipotensyjny z innej grupy leków i obserwować reakcję chorego. Po zmianie leku kaszel polekowy ustępuje w różnym czasie, od tygodnia do 3 miesięcy. Należy dodać, że kaszel polekowy dotyczy nie tylko leków na nadciśnienie tętnicze, ale także wielu innych leków, w tym paradoksalnie leków wziewnych stosowanych często do leczenia kaszlu.

Nie wolno jednak zapominać, że częstą przyczyną kaszlu jest palenie tytoniu.

Przyczyny kaszlu przewlekłego u dzieci:

• kaszel poinfekcyjny,
• nadreaktywność oskrzeli,  
• przewlekłe zapalenie zatok,
• zapalenie oskrzeli lub tchawicy,
• przetrwała niedodma płatowa po zapaleniu płuc,
• aspiracja ciała obcego do dróg oddechowych,
• rozstrzenie oskrzeli w przebiegu m.in. mukowiscydozy, pierwotnej dyskinezy rzęsek czy niedoborów odporności,
• nawracające zachłyśnięcia wskutek obecności zaburzeń połykania, przetoki tchawiczo-przełykowej,
• ucisk na główne drogi oddechowe (pierścień naczyniowy, powiększony węzeł chłonny, torbiel, guz),
• tracheomalacja, bronchomalacja,
• guzy wewnątrztchawicze i wewnątrzoskrzelowe,
• refluks żołądkowo-przełykowy,
• krztusiec, krztusiec rzekomy,
• gruźlica układu oddechowego,
• choroby śródmiąższowe płuc, w tym alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych,
• grzybica układu oddechowego,
• niedobory immunologiczne,
• ekspozycja na czynniki drażniące (np. bierne lub czynne palenie tytoniu),
• kaszel psychogenny (nawykowy).

 Dla kaszlu o podłożu psychogennym charakterystyczne jest to, że całkowicie ustępuje podczas snu.

 Diagnozując kaszel przewlekły u dzieci, należy zwrócić uwagę na dodatkowe dane z wywiadu:

• wiek dziecka,
• wywiad rodzinny,
• utrata lub brak przyrostu masy ciała,
• okoliczności pojawienia się kaszlu,
• czynniki wywołujące,
• charakter kaszlu,
• pora dnia i roku, sezonowość występowania,
• wygląd odkrztuszanej plwociny,
• przyjmowane leki.

 Aspirację ciała obcego do dróg oddechowych należy zawsze brać pod uwagę, gdy kaszel nie ustępuje, a w płucach utrzymują się zmiany radiologiczne. Tylko u 50% dzieci z ciałem obcym w oskrzelu, w wywiadzie, opiekunowie podają, że obserwowali krztuszenie się dziecka. U pozostałej połowy- wywiad pozostaje niepewny.

Kaszel przewlekły zawsze jest objawem zmian chorobowych i wymaga poszerzonej diagnostyki.

Poniższa tabela przedstawia tzw. „czerwone flagi” czyli objawy alarmowe w diagnostyce kaszlu. Objawy alarmowe to takie, których nie wolno przeoczyć.

Stosowanie przez lekarza algorytmów lub list kontrolnych objawów alarmowych, zarówno w czasie zbierania wywiadu, badania przedmiotowego i planowania diagnostyki zwiększa prawdopodobieństwo, że nie pominiemy niczego niepokojącego i stanowiącego zagrożenie dla życia pacjenta.

Charakter kaszlu

• nagły epizod zachłyśnięcia się lub podejrzenie aspiracji ciała obcego,
• kaszel u noworodka,
• kaszel produktywny trwający dłużej niż 3-4 tygodnie.

Objawy towarzyszące

• ciężki stan ogólny dziecka,
• krwioplucie,
• utrata masy ciała,
• poty nocne,
• zaburzenia rozwojowe.

Stosowanie przez lekarza algorytmów lub list kontrolnych objawów alarmowych, zarówno w czasie zbierania wywiadu, badania przedmiotowego i planowania diagnostyki zwiększa prawdopodobieństwo, że nie pominiemy niczego niepokojącego i stanowiącego zagrożenie dla życia pacjenta.

Najważniejsze jest trafne rozpoznanie przyczyny kaszlu. Ma to kluczowe znaczenie w doborze najodpowiedniejszego leczenia i zmniejszeniu dolegliwości, a także ograniczenie negatywnego wpływu kaszlu na codzienne funkcjonowanie.

Jak leczyć kaszel przewlekły?

Wpływ na dobór odpowiedniego leczenia ma niewątpliwie charakter kaszlu.

Rodzaj kaszlu można podzielić, ze względu na ilość wykrztuszanej wydzieliny, na nieproduktywny (określany jako „suchy”, związany z nadreaktywnością oskrzeli, występujący m.in. w początkowej fazie infekcji, w przebiegu astmy oskrzelowej) i produktywny („mokry”, występujący w drugiej fazie infekcji, w przebiegu przewlekłych chorób układu oddechowego).

Ten podział warunkuje odpowiedni do leczenia dobór leków z poszczególnych grup. W przypadku kaszlu suchego najlepszym wyborem są opioidowe i nieopioidowe leki przeciwkaszlowe działające na ośrodek kaszlu i receptory drzewa oskrzelowego, czyli działające ośrodkowo lub obwodowo. Zmniejszają one częstotliwość i nasilenie kaszlu, przez co łagodzą objawy. W przypadku kaszlu produktywnego leki opioidowe nie są zalecane. W tej sytuacji lepiej zastosować leki wykrztuśne/mukoaktywne. Najważniejsze z nich to leki sekretolityczne  – zwiększające objętość wydzieliny. Istotne są również leki mukolityczne, mukokinetyczne oraz mukoregulujące. Ich działanie i przykłady tych leków opisano w tabeli poniżej. Zapewniają one optymalny mechanizm transportu śluzowo-rzęskowego, dzięki czemu możliwe jest odtransportowanie drobnoustrojów chorobotwórczych, regeneracja  oraz odbudowanie funkcji obronnej błony śluzowej.

Podział tych leków pozostaje umowny, gdyż wiele z nich ma działanie wielokierunkowe. W tabeli przedstawiono podział leków stosowanych w leczeniu kaszlu ze względu na jego charakter.

Leki przeciwkaszlowe

opioidowe leki działające ośrodkowo: kodeina

nieopioidowe leki działające ośrodkowo: butamirat

leki działające obwodowo: lewodropropizyna

leki mukoaktywne sekretolityki (zwiększające wydzielanie śluzu): roztwory soli hipertonicznej, gwajafenezyna

mukolityki (zmniejszające lepkość śluzu): erdosteina, N-acetylocysteina, karbocysteina

mukokinetyki (zwiększające efektywność transportu rzęskowego): bromoheksyna, ambroksol

mukoregulujące (zmniejszają/regulują wydzielanie śluzu): karbocysteina

Dobór odpowiedniego leczenia powinien być dobrze przemyślany, gdyż są schorzenia, w których istnieją konkretne przeciwwskazania. Zastosowanie leków przeciwkaszlowych, u pacjentów z chorobami neurologicznymi, może całkowicie uniemożliwić odkrztuszanie zalegającej wydzieliny, co nie jest korzystne i może prowadzić do dalszych powikłań, czy nadkażeń. Leków mukoaktywnych w kaszlu przewlekłym nie należy podawać osobom ze znacznym zwężeniem dróg oddechowych lub ze zmniejszoną zdolnością do odkrztuszania.

Stosując leki mukoaktywne, pamiętać również należy o odpowiednim przygotowaniu chorego, jak np. nawodnieniu oraz właściwym podawaniu (np. odpowiednio dobrany czas podaży).

Lek roślinny to fitofarmaceutyk, którego głównym składnikiem czynnym są zioła lub ich przetwory (co najmniej 60% składu). Preparaty te są stosowane powszechnie, zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu różnorodnych chorób przebiegających z kaszlem. Niejednokrotnie leki te działają wielokierunkowo: przeciwzapalnie, wzmacniają odporność organizmu, mają korzystny wpływ na przebieg infekcji dróg oddechowych. Jednocześnie należy pamiętać, że leki te mają korzystny profil bezpieczeństwa. Dodatkowo łączenie kilku składników roślinnych w jednym preparacie wpływa na wzmocnienie efektu terapeutycznego (działanie synergistyczne).

Dlatego również w leczeniu kaszlu przewlekłego leki roślinne znajdują zastosowanie zarówno u dzieci, jak i u dorosłych skracając czas trwania infekcji, zmniejszając nasilenie objawów. Ich działanie sekretolityczne, jest niezwykle istotne, ponieważ stymuluje komórki w błonie śluzowej do produkcji rzadkiej wydzieliny, przywracając fizjologiczną funkcję błony śluzowej.

Tym samym leki te wzmacniając mechanizm oczyszczania oskrzeli, hamują również proces remodelingu, czyli trwalej, nieodwracalnej przebudowy nabłonka dróg oddechowych.